BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM                                                  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

VIETNAM SOCIAL SECURITY                                                             Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP..........                                              THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

(PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE                             Independence - Freedom - - Happiness

  Số: ................ /QĐ-BHXH                                       . . . . , ngày . . .  tháng . . .  năm . . . .

     No:…………/QD-BHXH                                         ……, day…….month…….year…..  

QUYẾT ĐỊNH

      Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần

DECISION

On enjoyment of lump-sum work injury allowance

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ .................

         DIRECTOR OF THE (PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Pursuant to Law No. 58/2014/QH13 on Social Insurance (1);

          Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . .  tháng . . . năm . . .  của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . .  ;

          Pursuant to the Director General of the Vietnam Social Security’s Decision No......./QD-TCCB of.....(day)....(month)......year..... on the establishment of the social security office of............(province/city); 

          Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . .  tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; 

           Pursuant to written record of assessment of the working capacity No.....of .....(day)......(month).......(year)........made by the Medical Assessment Council..............;

          Theo đề nghị tại công văn số ....  ngày ....  tháng .....   năm  ......  của . . . . . . . . . . . . . . . .và hồ sơ của ông, bà . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .. ,

         At the proposal specified in Official Letter No…..(day)……(month)…….(year)………and the dossier of Mr/Ms…………….., 

QUYẾT ĐỊNH

  DECISION

Điều 1:  Ông/Bà

Article 1: Mr/Ms: ..............................................................................................

Sinh ngày. . . . . tháng. . . .năm .. . . . ./Date of birth: (day). . . . . (month) . . . .(year) .. . . .

Số sổ BHXH/Number of social insurance book: …………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ/Title, occupation, rank, position: ..........

Cơ quan, đơn vị/Agency, unit:  ............................................................................

Bị tai nạn lao động ngày/Having a work injury on ................................................

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc  đến tháng ……năm …. là …..năm ….tháng

/Total duration of compulsory social security premium payment through …..month……year is……….year(s)……..month(s)

Mức tiền lương hoặc thu nhập làm căn cứ tính trợ cấp TNLD: ………………. đồng

Level of salary or income used as a basis for calculation of occupational accident allowance: VND………………………….

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động/Working capacity decrease rate: ……………………………………………….  %

Được hưởng trợ cấp TNLD một lần/ Enjoying the lump-sum work injury allowance.

Điều 2/Article 2:  Mức hưởng trợ cấp như sau/ Levels of allowances are prescribed as follows:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: …………………………….đồng/VND

Level of allowance calculated based on the working capacity decrease rate: VND………….

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ……………………………. đồng

Level of allowance calculated based on the duration of social insurance premium payment: VND…………………………….

Tổng số tiền trợ cấp 1 lần (a+b): ……………………………………. đồng

Total monthly work injury allowance (a+b): VND……………………….

(Số tiền bằng chữ/In word: ……………………………………………………………………………)

Nơi nhận trợ cấp/Place of allowance receipt: .........................................................................................................

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) ................. .................. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Article 3: Head of social insurance implementation division, head of (district) social security office (2)............................and persons whose names are written above shall implement this Decision.

    Ghi chú:  - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

.                     - (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.     

    Note: - (1) For persons enjoying the allowance from July 1, 2016, Law No. 84/2015/QH13 on Occupational Safety and Health shall be applied.

              - (2) To write the name of the district-level adminsitrative unit.

Trường hợp có sự khác nhau về cách hiểu giữa tiếng Việt và tiếng Anh trong văn bản, tiếng Việt là ngôn ngữ chính và là căn cứ pháp lý để giải quyết tranh chấp./

If there are differences understanding between Vietnamese and English in this paper, VietNamese will be considered the primary language and legal basis to resolve the dispute.