CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

         Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

     Independence - Freedom - Happiness

Mã số BHXH/ (Social security number): .....................

BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI/

(RECORD OF PERIOD OF SOCIAL SECURITY PREMIUM PAYMENT)

Họ và tên/ (Full name): ................................... Nam (nữ)/ (Male/Female) ................

Ngày tháng năm sinh/ (Dated of birth): ......./......../..........

Số điện thoại di động (để nhận tin nhắn về BHXH)/ (Mobile phone number for receiving social-security messages): ............................................

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ/ (Professional title, rank and position) (1): …..............................................................

Cơ quan, đơn vị/Nơi đóng BHXH tự nguyện/ (Agency, unit or place of voluntary social security payment): ............................................................

Nơi cư trú khi hưởng chế độ/ (Place of residence upon enjoying social security regimes):..................................................................................

.................................................................................................................................

I. QUÁ TRÌNH  ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH/ (PERIOD OF SOCIAL SECURITY PREMIUM PAYMENT ACCORDING TO SOCIAL SECURITY BOOK)

II. CHẾ ĐỘ/ (REGIME) ..................CỦA ÔNG/BÀ/ (OF MR/MRS)............. (4)

Mục II thể hiện thông tin xét duyệt khi giải quyết chế độ nào thì hiển thị lên mục này chế độ đó, cụ thể như sau/ (Section II presents information for consideration of approval, which displays the regime that is being settled, specifically as follows):

II. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP (BNN) HÀNG THÁNG CỦA ÔNG/BÀ/ (MONTHLY WORK INJURY/OCCUPATIONAL DISEASE REGIME OF MR/MRS) ..............

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (5) là .... năm ....... tháng/ (The period of social security premium payment by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month), of which the period of social security premium payment calculated for enjoying a work injury/occupational disease social security regime (5) is …(year) and …(month))

 2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp/ (Salaries used as a basis for calculation of allowances):. ...... . . . . . . . .  đồng/ (VND)

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động/ (Working capacity decline rate) . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . .  %

4. Mức trợ cấp/ (Allowances)

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ/ (Allowance calculated according to working capacity decline rate): 

              0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin  =........................................ đồng/ (VND)

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH/ (Allowance calculated according to duration of social security premium payment):

              0,005  x  L + (t - 1) x 0,003  x  L         =.........................................đồng/ (VND)

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có)/ (Service provider allowance (if any)):.............................................................  đồng/ (VND)

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng/ (Total monthly allowances) (a + b + c): ................................................ đồng/ (VND) 

(Số tiền bằng chữ/ (In words): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .  )

5. Phí khám giám định y khoa (nếu có)/ (Medical examination fee, if any):.............................................. đồng/ (VND)

 II. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP (BNN) MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ/ (LUMP-SUM WORK INJURY/OCCUPATIONAL DISEASE REGIME OF MR/MRS) ..............

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN là .... năm ....... tháng/ (The period of social security premium payment by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month), of which the period of social security premium payment calculated for enjoying a work injury/occupational disease social security regime is …(year) and …(month))

 2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp/ (Salaries used as a basis for calculation of allowances):. ...... . . . . . . . .  đồng/ (VND)

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động/ (Working capacity decline rate) . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . .  %

4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN/ (Work injury/Occupational disease allowances)

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ/ (Allowance calculated according to working capacity decline rate): 

5 x Lmin + (m - 5) x 0,5 x Lmin =...........................................................đồng/ (VND)

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH/ (Allowance calculated according to duration of social security premium payment):

0,5 x L + (t - 1) x 0,3 x L       =. . . . . . . .............................................. đồng/ (VND)

Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần/ (Total lump-sum work injury/occupational disease allowances) (a + b): . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đồng/ (VND)

(Số tiền bằng chữ/ (In words): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . .)

II. CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ CỦA ÔNG/BÀ/ (PENSION REGIME OF MR/MRS).................................................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... bằng ....... năm ......... tháng, trong đó:.........năm.....tháng đóng BHXH bắt buộc. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:/ (The period of social security premium payment calculated for enjoying a pension by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month), of which the period of compulsory social security premium payment is …(year) and …(month). The period of compulsory social security premium payment includes:)

- Thời gian công tác ở chiến trường B,C,K: ... năm...tháng/ (Working period in B, C or K battlefield: ... month ... year)

- Thời gian làm việc được tính thâm niên nghề: ...năm...tháng/ (Working period calculated with occupation-based seniority: ... month ... year)

- Thời gian làm nghề hoặc công việc NNĐHNH:...năm...tháng/ (Period of doing heavy, hazardous or dangerous occupations or jobs: ... month ... year)

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt NNĐHNH: … năm … tháng/ (Period of doing extremely heavy, hazardous or dangerous occupations or jobs: ... month ... year)

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên:...năm...tháng/ (Working period in areas with a region-based allowance coefficient of 0.7 or higher: ... month ... year)

- Thời gian làm công việc khai thác than trong hầm lò:...năm...tháng/ (Working period in coal mines: ... month ... year)

2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH:... ...........đồng/ (The average monthly salary or income on which social security premiums are based: ……………….VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

3. Tính tỷ lệ % để tính lương hưu hàng tháng: ... %/ (Calculation of percentage for calculation of monthly pension: ... %)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

4. Mức lương hưu hàng tháng (a + b + c + d):................................ đồng (bằng chữ: ………………………………….............…………………đồng), trong đó/ (Monthly pension (a + b + c + d):..............................VND (in words:......................................................................dong), in which):

a. Lương hưu hàng tháng/ (Monthly pension):

BQTLTN/ (Average monthly salary or income)  x tỷ lệ %/ (percentage rate) = ..........................................…… đồng/ (VND)

b. Mức bù bằng mức lương cơ sở (nếu có)/ (Compensation level by basic salary, if any): ................................đồng/ (VND)

c. Mức điều chỉnh (nếu có)/ (Adjustment level, if any): ..................................đồng/ (VND)  

d. Trợ cấp khác (nếu có)/ (Other allowances, if any): ................................................ đồng/ (VND)

5. Trợ cấp một lần/ (Lump-sum allowance) (a + b): .......................................đồng/ (VND)

(Số tiền bằng chữ: ………………………..............…………………đồng), trong đó/ (In words: .................................................................VND, in which):

a. Mức trợ cấp một lần khi nghỉ hưu/ (Lump-sum allowance upon retirement):

BQTLTN/ (Average monthly salary or income) x số năm đóng BHXH/ (period of social security premium payment) x 0,5 = ......................................đồng/ (VND)

b. Mức trợ cấp khu vực một lần/ (Lump-sum regional allowance): ..............................đồng/ (VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

6. Phí khám giám định y khoa (nếu có)/ (Medical examination fee (if any)):.............................................. đồng/ (VND)

II. TRỢ CẤP HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI CÁN BỘ XÃ CỦA ÔNG/BÀ/ (MONTHLY ALLOWANCES FOR COMMUNE CADRES OF MR/MRS).....................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã tính đến ngày ... tháng ... năm ... bằng ... năm ... tháng/ (The period of social security premium payment calculated for enjoying monthly allowances for commune cadres by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month))

2. Mức bình quân sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH: ........ đồng/ (The average monthly costs of living on which social security premiums are based: ……………….VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

3. Tỷ lệ % tính trợ cấp hàng tháng/ (Percentage for calculation of monthly allowance):  ........................ %

4. Chế độ được hưởng/ (Allowance regime):

a. Mức trợ cấp hàng tháng/ (Monthly allowance):

BQSHP/ (Average monthly costs of living) x tỷ lệ %/ (percentage rate) = ...............…....................................đồng/ (VND)

b. Mức trợ cấp hàng tháng tại thời điểm hưởng/ (Monthly allowance at the time of enjoying): 

Mức trợ cấp hàng tháng (điểm a)/ (Monthly allowance (point a))  x  các mức điều chỉnh/ (adjustment levels) = ......................... đồng/ (VND)

(Số tiền bằng chữ/ (In words): ……………………………..............……………đồng/ (VND))

II. BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ/ (LUMP-SUM SOCIAL SECURITY OF MR/MRS)........................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng BHXH một lần tính đến ngày. . .  tháng. . . năm ... bằng ... năm ... tháng, trong đó/ (The period of social security premium payment calculated for enjoying lump-sum social security by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month), in which):

1. Thời gian đóng BHXH  trước năm 2014 (nếu có): ... năm ... tháng/ (Period of social security payment before 2014, if any: ... year ... month)
2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi (nếu có): ... năm ...tháng/ (Period of social security payment from 2014 onwards, if any: ... year ... month)

2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH: ...đồng/ (The average monthly salary or income on which social security premiums are based: ……………….VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

3. Mức hưởng/ (Allowance level) (a + b - c):  ……………………………...đồng/ (VND)

(Số tiền bằng chữ: . . .. . . . . .  . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . đồng), trong đó/ (In words: .................................................................VND, in which):         

a. Mức hưởng BHXH một lần/ (Levels of lump-sum social security allowance)  (a1 + a2): .............................................. đồng/ (VND)

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014/ (Allowance level for the period of social security payment before 2014):

BQTLTN/ (Average monthly salary or income) x  số năm (điểm 1.1)/ (period of social security premium payment)(Point 1.1) x 1,5 = ....................................đồng/ (VND)

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi/ (Allowance level for the period of social security payment from 2014 onwards):

BQTLTN/ (Average monthly salary or income) x  số năm (điểm 1.2)/ (period of social security premium payment)(Point 1.2) x 2= ......................................đồng/ (VND)

(diễn giải cách tính a1 và a2/ calculation explanation of a1 and a2................................................................................................................................)

b. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có)/ (Lump-sum regional allowance level, if any): .......................................... đồng/ (VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

c. Mức hỗ trợ của Nhà nước cho việc đóng BHXH tự nguyện (nếu có)/ (State’s budgetary support for payment of voluntary social security, if any):..... đồng/ (VND)

d. Phí khám giám định y khoa (nếu có)/ (Medical examination fee (if any)):.............................................. đồng/ (VND)

II. TRỢ CẤP TUẤT HÀNG THÁNG CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ/ (MONTHLY SURVIVORSHIP ALLOWANCE OF RELATIVES OF MR/MRS)……….

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp tuất hàng tháng tính đến ngày ... tháng ... năm ... bằng ... năm ... tháng, trong đó có ... năm ... tháng đóng BHXH bắt buộc/ (The period of social security premium payment calculated for enjoying monthly survivorship allowance by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month), of which the period of compulsory social security premium payment is …(year) and …(month))

2. Mức hưởng/ (Allowance level):

a. Người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo mức quy định/ (The person named below shall be entitled to monthly survivorship allowance under prescribed levels):

.....................(5)........................... Sinh ngày ... tháng ... năm ... là ............................./ .....................(5)........................... born on ... (day) ... (month) ... (year) and is .............................................

b. Trợ cấp mai táng (nếu có)/ (Funeral allowance, if any): ... đồng/ (VND) x ... tháng/ (month)  = ..... đồng/ (VND)

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có)/ (Allowance upon death due to work injury or occupational diseases, if any): ... đồng/ (VND) x ... tháng/ (month)  = ..... đồng/ (VND)

d. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có)/ (Lump-sum regional allowance, if any): ..............................đồng/ (VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

e. Phí khám giám định y khoa (nếu có)/ (Medical examination fee (if any)):.............................................. đồng/ (VND)

II. TRỢ CẤP TUẤT MỘT LẦN CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ/ (LUMP-SUM SURVIVORSHIP ALLOWANCE OF RELATIVES OF MR/MRS) ………….
1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp tuất một lần tính đến ngày ...  tháng ... năm ... bằng ... năm … tháng, trong đó/ (The period of social security premium payment calculated for enjoying lump-sum survivorship allowance by …(day)…(month)…(year) is …(year) and …(month), in which):

1.1. Thời gian đóng BHXH  trước năm 2014 (nếu có): ... năm ... tháng/ (Period of social security payment before 2014, if any: ... year ... month)

1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi (nếu có): ... năm ...tháng/ (Period of social security payment from 2014 onwards, if any: ... year ... month)

2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH: ...đồng/ (The average monthly salary or income on which social security premiums are based: ……………….VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

3. Mức hưởng/ (Allowance levels) (a + b + c + d):…………………….…………… đồng/ (VND)

(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………đồng), trong đó/ (In words: .................................................................VND, in which):

a. Trợ cấp tuất một lần/ (Lump-sum survivorship allowance) (a1 + a2): .......................................................................đồng/ (VND)

(Số tiền bằng chữ: .....................................................................đồng), trong đó/ (In words: .................................................................VND, in which):

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014/ (Allowance level for the period of social security payment before 2014):

BQTLTN/ (Average monthly salary or income) x  số năm/ (period of social security premium payment) x 1,5 = ....................................đồng/ (VND)

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi/ (Allowance level for the period of social security payment from 2014 onwards):

BQTLTN/ (Average monthly salary or income) x  số năm/ (period of social security premium payment) x 2= ......................................đồng/ (VND)

(diễn giải cách tính a1 và a2/ calculation explanation of a1 and a2................................................................................................................................)

b. Trợ cấp mai táng/ (Funeral allowance): ... đồng/ (VND) x ... tháng/ (month)  = ..... đồng/ (VND)

c. Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có)/ (Allowance upon death due to work injurys or occupational diseases, if any): ... đồng/ (VND) x ... tháng/ (month)  = ..... đồng/ (VND)

d. Mức trợ cấp khu vực một lần/ (Lump-sum regional allowance): ..............................đồng/ (VND)

(diễn giải cách tính/ explanation of calculation.........................................................)

......., ngày/ (day) .....tháng/ (month) ....năm/ (year).......                                                                              

Ghi chú/ (Notes):

- Trường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đánh số trang, hiện thị mã số BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai/ (In case of using 2 or more separate sheets, the page numbers must be displayed with the social security number displayed on the right corner from the second sheet onwards and affixed with seals).

 - (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này/ (In case of voluntary social security participation, these lines shall not be displayed).

- (2) Đối với người có thời gian làm cán bộ xã là mức sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH/ (For persons having worked as commune cadres, the monthly salary or income shall be identified as the monthly costs of living on which social security premiums are based).

- (3) Ghi thời gian đóng BHXH một lần: thời gian đóng BHXH bắt buộc môt lần cho thời gian còn thiếu, đóng BHXH tự nguyện một lần cho những năm còn thiếu, đóng BHXH một lần cho những năm về sau (nếu có)/ (To write the period of lump-sum social security payment: the period of lump-sum compulsory social security payment for the missing time, lump-sum voluntary social security payment for the missing years, and lump-sum social security payment for subsequent years, if any).

- (4) Xét duyệt chế độ nào thì chỉ hiển thị nội dung xét duyệt của chế độ đó (đối với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thì ghi rõ loại chế độ là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp)/ (To display the content of the approved regime only (for work injury and occupational disease regime, to specify the regime of work injury or occupational disease).

- (5) Ghi rõ họ và tên của thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng/ (To clearly write full name of relatives eligible for enjoying month survivorship allowances).

Trường hợp có sự khác nhau về cách hiểu giữa tiếng Việt và tiếng Anh trong văn bản, tiếng Việt là ngôn ngữ chính và là căn cứ pháp lý để giải quyết tranh chấp./ If there are differences understanding between Vietnamese and English in this paper, VietNamese will be considered the primary language and legal basis to resolve the dispute.