BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM                 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 /VIETNAM SOCIAL SECURITY                                          Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP..........                            THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

(PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE                       Independence - Freedom - Happiness

      Số: ................ /QĐ-BHXH                                       . . . . , ngày . . .  tháng . . .  năm . . . .

     No:…………/QD-BHXH                                         ……, day…….month…….year….. 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng do vết thương tái phát

DECISION

ON ADJUSTMENT OF MONTHLY WORK INJURY ALLOWANCES DUE TO RECURENCE OF INJURIES

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ................................

DIRECTOR OF THE (PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE         

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13/ Pursuant to Law No. 58/2014/QH13 on Social Insurance  (1);

Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . .  tháng . . . năm . . .  của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . ./ Pursuant to the General Director of Vietnam Social Security’s Decision No. …/QD-TCCB of date…month…year…, on establishment of the Social Security Office of …province/city;

            Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp tai nạn lao động của ông/bà/ Pursuant to the dossier for enjoyment of work injury allowance of Mr/Mrs .........................................

            Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . .  tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; 

           Pursuant to written record of assessment of the working capacity No.....of .....(day)......(month).......(year)........made by the Medical Assessment Council..............;

QUYẾT ĐỊNH

DECIDES

Điều 1/Article 1:  Ông (Bà)/Mr(Mrs):............................................................................

Sinh ngày . . . . . tháng . . . .năm  .. . . . ./Date of birth:……………………………………

Số sổ BHXH/Social insurance book number  ......................................

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ/ Title, job, rank, position: . ... . . . . . . . . . . . .

Cơ quan, đơn vị/ Agency, unit:  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bị tai nạn lao động ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . .  với mức suy giảm khả năng lao   động là: ............ %

Having a work injury on date…month…year… with a working capacity decrease of………%

Nay thương tật tái phát, giám định lại mức suy giảm KNLĐ là … %/ With the recurrence of the injuries, the re-assessed working capacity decrease rate is……….%

Được điều chỉnh mức hưởng trợ cấp TNLD hàng tháng từ tháng… năm …..(1)/ Enjoying adjustment of monthly work injury allowances from month…year…(1)

Điều 2/Article 2:  Mức trợ cấp được hưởng sau khi điều chỉnh/Post-adjustment allowance:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ/ Allowance premiums calculated according to working capacity decrease rate:   . . . . . . . . . . . .....đồng/VND

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH/ Allowance premiums calculated according to the period of social security premium payment: . . . . . . . . . . . . . . đồng/VND

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng/Total monthly allowance premiums (a+b):  . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đồng/VND

(Số tiền bằng chữ/ In words: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . .)

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có)/ Attendance allowance (if any): . . . . . . . . . . . . . . đồng/VND

Nơi nhận trợ cấp/ Allowance receipt place: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điều 3/Article 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này/ Heads of social insurance regime divisions, head of (district) social security office (2)………….and the person mentioned above shall implement this Decision.

Ghi chú/Notes:

 - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13/ Regarding cases of enjoying allowances from July 1, 2016 onwards, Law No. 84/2015/QH13 on Occupational Safety and Hygiene shall prevail;

 - (2) Nếu đã hưởng trợ cấp TNLĐ 1 lần, nay chuyển sang hưởng trợ cấp hàng tháng thì cụm từ “Được điều chỉnh mức hưởng” thay bằng cụm từ “Được hưởng”/Regarding case of enjoying a lump-sum occupational accident allowance changed into enjoying monthly allowance, to replace the phrase “To be eligible for adjustment of” by the phrase “To enjoy”;

 - (3)  Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện/ To write the name of the district-level administrative unit.

Trường hợp có sự khác nhau về cách hiểu giữa tiếng Việt và tiếng Anh trong văn bản, tiếng Việt là ngôn ngữ chính và là căn cứ pháp lý để giải quyết tranh chấp./If there are differences understanding between Vietnamese and English in this paper, VietNamese will be considered the primary language and legal basis to resolve the dispute.