BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM                 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 /VIETNAM SOCIAL SECURITY                                          Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP..........                            THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

(PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE                       Independence - Freedom - Happiness

      Số: ................ /QĐ-BHXH                                       . . . . , ngày . . .  tháng . . .  năm . . . .

     No:…………/QD-BHXH                                         ……, day…….month…….year…..  

QUYẾT ĐỊNH

      Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần do vết thương tái phát

DECISION

On adjustment of the level of lump-sum work injury allowance due to recurrence of injuries

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ .................

          DIRECTOR OF THE (PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE         

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Pursuant to Law No. 58/2014/QH13 on Social Insurance (1);

          Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . .  tháng . . . năm . . .  của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . .  ;

          Pursuant to the Director General of the Vietnam Social Security’s Decision No......./QD-TCCB of.....(day)....(month)......year..... on the establishment of the social security office of............(province/city);

           Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ của ông/bà .......................

          Pursuant to the dossier for payment of work injury allowance of Mr/Ms…………………

          Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . .  tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; 

           Pursuant to the written record of assessment of the working capacity No.....of .....(day)......(month).......(year)........made by the Medical Assessment Council..............;           

QUYẾT ĐỊNH

DECISION

Điều 1:  Ông/Bà

Article 1: Mr/Ms: ..............................................................................................

Sinh ngày. . . . . tháng. . . .năm .. . . . ./Born on (day). . . . . (month) . . . .(year) .. . . .

Số sổ BHXH/Number of social insurance book: …………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ/Title, occupation, rank, position: ..........

Cơ quan, đơn vị/Agency, unit:  ............................................................................

Bị tai nạn lao động ngày . . . . tháng . . . . . năm . . . . .  với mức suy
 giảm khả năng lao động là ............ %

Having a work injury on (day). . . . . (month) . . . .(year) .. . . .with the working capacity decrease rate of…………….%

Nay thương tật tái phát, giám định lại mức suy giảm KNLĐ là: ………. %

With the recurrence of injuries, the re-assessed working-capacity decrease rate is ……..%

Được điều chỉnh mức hưởng hưởng trợ cấp TNLD một lần/ Enjoying the adjusted lump-sum work injury allowance.

Điều 2/Article 2:  Mức chênh lệch trợ cấp được hưởng sau khi điều chỉnh/ The post-adjusted enjoyed allowance :

(Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ mới - Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ cũ) = .........................................  đồng

(The allowance calculated based on the adjusted working-capacity decrease rate minus the allowance calculated based on the former working-capacity decrease rate) = VND ………..

(Số tiền bằng chữ/In words : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Nơi nhận trợ cấp/Place of allowance receipt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . .  ……....

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) ................. .................. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Article 3: Head of social insurance implementation division, head of (district) social security office (2)............................and persons whose names are written above shall implement this Decision.

    Ghi chú:  - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

.                     - (2) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.  

                      - (3) Nếu BHXH huyện chi trả thì ghi tên BHXH huyện, nếu BHXH tỉnh chi trả thì ghi Phòng Kế hoạch - Tài chính.

    Note:

 (1) For persons enjoying the allowance from July 1, 2016, Law No. 84/2015/QH13 on Occupational Safety and Health shall be applied.

(2) To write the name of the district-level adminsitrative unit.

(3) If the allowance is paid by a district-level social insurance agency, to write the name of the district-level social insurance agency, if the allowance is paid by a provinciall social insurance agency, to write Planning-Finance Division   

Trường hợp có sự khác nhau về cách hiểu giữa tiếng Việt và tiếng Anh trong văn bản, tiếng Việt là ngôn ngữ chính và là căn cứ pháp lý để giải quyết tranh chấp./ If there are differences understanding between Vietnamese and English in this paper, VietNamese will be considered the primary language and legal basis to resolve the dispute.