BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM                    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 /VIETNAM SOCIAL SECURITY                                          Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP..........                            THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

(PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE                       Independence - Freedom - Happiness      

      Số: ................ /QĐ-BHXH                                       . . . . , ngày . . .  tháng . . .  năm . . . .

     No: …………/QD-BHXH                                         ……, day…….month…….year…..  

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1) hàng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động

DECISION

On adjustment of the level of monthly work injury/occupational disease allowance upon general assessment of the working capacity decrease rate

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ .................

          DIRECTOR OF THE (PROVINCE/CITY) SOCIAL SECURITY OFFICE                                Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 (1);

Pursuant to Law No. 58/2014/QH13 on Social Insurance (1);

          Căn cứ Quyết định số . . . . ./QĐ-TCCB ngày . . .  tháng . . . năm . . .  của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố . . . . .  ;

          Pursuant to the Director General of the Vietnam Social Security’s Decision No......./QD-TCCB of.....(day)....(month)......year..... on the establishment of the social security office of............(province/city);

           Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN của ông/bà .......................

          Pursuant to the dossier for payment of work injury/occupational disease allowance of Mr/Ms…………………

          Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: . . . . . ngày . . . . .  tháng . . . năm . . . . . của Hội đồng giám định y khoa  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; 

           Pursuant to the written record of assessment of the working capacity No.....of .....(day)......(month).......(year)........made by the Medical Assessment Council..............;           

QUYẾT ĐỊNH

DECISION

Điều 1:  Ông/Bà

Article 1: Mr/Ms: ..............................................................................................

Sinh ngày. . . . . tháng. . . .năm .. . . . ./Date of birth: (day). . . . . (month) . . . .(year) .. . . .

Số sổ BHXH/Number of social insurance book: …………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ/Title, occupation, rank, position: ..........

Cơ quan, đơn vị/Agency, unit:  ............................................................................

Đã bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1) và ngày …. tháng …. năm ……..,
tiếp tục bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (1), kết quả giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động là: ……….. %

Having had a work injury/occupational disease (1), and having another work injury/occupational disease (1) on (day). . . . . (month) . . . .(year) .. . . with the total working capacity decrease rate of…………….%

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc  đến tháng ……năm …. là …..năm ….tháng

/Total duration of compulsory social security premium payment through …..month……year is……….year(s)……..month(s)

Mức tiền lương hoặc thu nhập tháng trước khi bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (2) lần sau cùng là……………….đồng

 Level of salary or income of the last month before having a work injury/occupational disease (2) is VND……………

Được điều chỉnh mức trợ cấp (3) ……………………... từ tháng…….. năm…… / Enjoying the adjusted allowance (3) from (month)……. (year)……..

Điều 2/Article 2:  Mức điều chỉnh trợ cấp như sau/ The adjusted allowance level is as follows:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: …………………………….đồng

Level of allowance calculated based on the rate of working capacity decrease: VND………………

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ……………………………. đồng

Level of allowance calculated based on the duration of social insurance premium payment: VND………………………..

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b): ……………………………………. đồng

Total monthly allowance (a+b): VND………………………

(Số tiền bằng chữ/In word: ……………………………………………………………………………)

c.Trợ cấp phục vụ (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . đồng

Attendance allowance (if any): VND……………………

Nơi nhận trợ cấp/Place of allowance receipt: .........................................................................................................

Điều 3: Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (4) ................. .................. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Article 3: Head of social insurance implementation division, head of (district) social security office (4)............................and persons whose names are written above shall implement this Decision.

Ghi chú:    - (1) Đối với trường hợp hưởng từ ngày 01/7/2016 trở đi thì thay bằng Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13.

                         - (2) Nếu là tai nạn lao động thì không thể hiện bệnh nghề nghiệp và ngược lại;

                         - (3) Ghi theo tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp bị lần sau cùng;

                      - (4) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện.     

    Note:

1. For persons enjoying monthly occupational accident  allowance from July 1, 2016, Law No. 84/2015/QH13 on Occupational Safety and Health shall be applied
2. If it is an occupational accident, not to write occupational disease and vice versa.
3. To write the last incured occupational accident or occupational disease.
4. To write the name of the district-level adminsitrative unit.

Trường hợp có sự khác nhau về cách hiểu giữa tiếng Việt và tiếng Anh trong văn bản, tiếng Việt là ngôn ngữ chính và là căn cứ pháp lý để giải quyết tranh chấp./ If there are differences understanding between Vietnamese and English in this paper, VietNamese will be considered the primary language and legal basis to resolve the dispute.