TÊN ĐƠN VỊ/ (EMPLOYER):                               ……………………

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội/ (To: (PROVINCE/CITY)  Social Security Office) ..................................................

1. Thông tin về người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/ (Information of employee getting work injury or occupational disease):

- Họ và tên/ (Full name) ........................................

- Mã số BHXH/ (Social insurance code): ...............................; số điện thoại/ (Telephone number): .....................................

- Số CMND/Căn cước công dân/ (Personal identification paper/identity card No.) (1) .......................... do CA/ (granted by the Public Security of).................... cấp ngày/ (on day) ..... tháng/ (month) .... năm/ (year) .....

- Nghề nghiệp/ (Job) ...................................

- Địa chỉ nơi cư trú/ (Place of residence) (2): ............................................................

- Tên đơn vị sử dụng lao động nơi người lao động giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị tai nạn lao động/ (Name of employer whom the employee signs the second labor contract onwards with at the time of suffering work injury):

1. Hợp đồng lao động thứ hai/ (Second labor contract)

- Tên đơn vị/ (Employer):.......................

- Mã đơn vị/ (Employer code):.....................

2.........

2. Thông tin về vụ tai nạn lao động/ (Work injury information):

- Bị tai nạn lao động lần thứ      ……. (3)/ (To suffer from work injury for the ....time) (3)

- Bị tai nạn lao động ngày ... tháng ... năm ....... theo kết luận tại Biên bản điều tra tai nạn lao động số: ........ ngày ....... tháng ...... năm ....... của .......... (4), trong trường hợp (5):       trong giờ làm việc, tại nơi làm việc;       trong giờ làm việc, ngoài nơi làm việc;         ngoài giờ làm việc, ngoài nơi làm việc;        ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc;        thực hiện công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động (6) ;     trên đường đi và về./ (To suffer from work injury on ….(day)…(month)…(year) according to the conclusion under Investigation record of the work injury No. …. of ….(day)…(month)…(year) of ….(4), in case of

(5):       during working hours and at the workplace;        during working hours and outside the workplace;     outside the workplace and beyond working hours              ;        beyond working hours and at the workplace;       while performing other tasks assigned by the employer (6) ;       On a route to and from residence and workplace

- (7)..........................................................................

Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp thì thay điểm 2 nêu trên bằng nội dung sau/ (In case of suffering from occupational disease, to replace the mentioned-above Point 2 by the following content):

2. Thông tin về bệnh nghề nghiệp/ (Information on occupational disease):

- Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (3).../ (To suffer from occupational disease for the ....time) (3)

- Bị bệnh nghề nghiệp ngày ...... tháng ...... năm ........ theo kết quả hội chẩn hoặc giấy khám bệnh nghề nghiệp số: ........ ngày ...... tháng ....... năm ... của ........... (4)/ (To suffer from occupational disease on...(day)...(month)...(year) according to consultation results or occupational disease examination paper No. ….of ….(day)…(month)…(year) of …. (4)

Trường hợp vừa bị tai nạn lao động,vừa bị bệnh nghề nghiệp thì kê khai toàn bộ nội dung thông tin về tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp/ (In case of getting both a work injury and an occupational disease, to declare the whole information of the work injury and the occupational disease).

3. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (8)/ (Registration of form for receiving work injury or occupational disease allowance) (8):

      Tiền mặt tại cơ quan BHXH/ (By cash at social insurance agencies)

       Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền/ (By cash at service organizations authorized by social insurance agencies) 

       ATM, chủ tài khoản ………………………………. Số tài khoản ………………………… Mở tại ngân hàng ………………… chi nhánh ………./ (Via ATM or account’s owner ………………………………Account number………………………opened in Bank……………………branch………..)

Giải trình lý do trong trường hợp nộp hồ sơ chậm/ (Explanation of reasons in case of late payment):

Đơn vị chúng tôi cam kết trường hợp nêu trên bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp, đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp theo quy định/ (We commit that the above-mentioned case is sufferred from work injury/occupational disease, and request social insurance agencies to consider and settle work injury/occupational disease regimes in accordance with law)./.

Ghi chú/ (Notes):

- (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”/ (To remove “identity card” in case of using personal identification paper, and vice versa)

- (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố/ (To write in full house number, lane (alley, sub-alley), street, group (hamlet), commune (ward, town), rural district (country town, city), province, city).

- (3) Nếu bị TNLĐ (hoặc BNN) lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ (hoặc BNN); Ví dụ: Ông A bị TNLĐ lần đầu ngày 30/8/2016 và bị TNLĐ ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai; hoặc ông B bị mắc BNN lần đầu ngày 05/9/2016 và bị TNLĐ ngày 03/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai. Nếu bị TNLĐ, BNN nhiều lần tại cùng đơn vị mà chưa được giải quyết thì ghi: Lần 1 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần 2 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần n…/ (To write “First time” for the first time of work injurys (or occupational diseases), the subsequent times shall be written according to the number of times suffering from work injurys (or occupational diseases); For example: Mr. A suffered a work injury for the first time on August 30, 2016, and suffered from another work injury on March 5, 2017, to write: The second time; or Mr. B suffered from an occupational disease for the first time on September 5, 2016, and suffered from another work injury on on April 3, 2017, to write: The second time. In case of suffering from work injurys (or occupational diseases) for many times at the same unit but have not yet been settled, to write: The first time is the work injury (or occupational disease) of day/month/year; the second time is the work injury (or occupational disease) of day/month/year; until the (n) time, etc).

- (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNLĐ; tên của Đoàn điều tra (cấp Trung ương, cấp tỉnh, cấp cơ sở) trong trường hợp bị TNLĐ hoặc số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp/ (To clearly write the number, symbol and date of the investigation record of the work injury and name of investigation group (central, provincial or grassroots level) in case of work injury, or the number, symbol and date of the consultation results or occupational disease examination paper and name of consultation organization or occupational disease examination organization in case of occupational disease).

- (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn trường hợp bị TNLĐ. Có thể đánh dấu nhiều hơn một ô; Ví dụ: Ông A bị TNLĐ khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người SDLĐ ngoài giờ làm việc, tại  nơi làm việc thì cùng lúc đánh dấu vào 02 ô vuông tương ứng/ (To mark X in the square to select the case of occupational accidents. Can mark more than one box; For example: Mr. A is suffered from occupational accidents while performing tasks at the request of the employer beyond working hours and at the work place, to concurrently mark two corresponding squares).

- (6) Được hiểu là trường hợp bị tai nạn khi thực hiện các công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động theo điểm b khoản 1 Điều 45 Luật ATVSLĐ/ (To be construed as the case where the employee is suffered from accident while performing other tasks assigned by their employer or person authorized in direct documents by employer to manage employees according to Point b, Clause 1, Article 45 of the Law on Occupational Safety and Health).

- (7) Áp dụng trong trường hợp TNGT được xác định là TNLĐ: Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNGT hoặc của Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn; trường hợp không có biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn hoặc Biên bản điều tra TNGT thì ghi: Số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn và tên của cơ quan xác nhận/ (To be applied in case the traffic accident is identified as occupational disease accident: To clearly write the number, symbol and date of the investigation record of the traffic accident or record of scene examination and accident scene outlines; in case there is no record of scene examination, accident scene outlines or the investigation record of the traffic accident, to write the number, symbol and date of the written certification of the accident of public security agencies of communes, wards and towns where the accident occurred, and name of the certification agency).

- (8) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); trường hợp lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản/ (To mark X in the square to select form for receiving allowances (Note: To refrain from selecting the receiving of monthly allowances by cash at social insurance agencies); in case of receiving via personal accounts, to write in full account number, name of bank and bank branch where the account is opened).

Trường hợp có sự khác nhau về cách hiểu giữa tiếng Việt và tiếng Anh trong văn bản, tiếng Việt là ngôn ngữ chính và là căn cứ pháp lý để giải quyết tranh chấp./ If there are differences understanding between Vietnamese and English in this paper, VietNamese will be considered the primary language and legal basis to resolve the dispute.